第12部 歯冠修復及び欠損補綴通則１ 歯冠修復及び欠損補綴は、第１節中の各区分の注に「保険医療材料料は、所定点数に含まれる。」等と規定されているものを除き、第１節の各区分の所定点数に第３節の特定保険医療材料料を合算して算定する。２ 歯冠修復及び欠損補綴を行った場合の算定は、一連の歯冠修復及び欠損補綴の所定点数を併せて算定する。３ 印象採得、咬合採得、仮床試適及び装着は、それぞれの診療行為を行った際に算定する。４ 歯冠修復の当日に行うう蝕処置は、歯冠修復の所定点数に含まれ別に算定できない。５ 有床義歯等において人工歯を使用した場合の当該人工歯は、人工歯を必要とする部位が両側にわたる場合は１組として、片側の場合は２分の１組として、それぞれ人工歯材料料として算定する。６ 「通則３」は、この部に規定していない歯冠修復及び欠損補綴について、この部に規定している歯冠修復及び欠損補綴のうち、最も近似する歯冠修復及び欠損補綴の所定点数による算定が妥当であるものは、その都度当局に内議の上、所定点数の準用を可能とする旨を規定している。７ 「通則４」による乳幼児又は著しく歯科診療が困難な者に対する加算は、区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「２ 欠損補綴のロ」、「２ 欠損補綴のハ」、区分番号Ｍ００３－３に掲げる咬合印象、区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２ 欠損補綴のロ」又は区分番号Ｍ０３０に掲げる有床義歯内面適合法については所定点数の100分の70を加算し、その他の第12部に掲げる歯冠修復及び欠損補綴（区分番号Ｍ０００からＭ０００－３まで、Ｍ００３の「２ 欠損補綴のロ」、「２ 欠損補綴のハ」、区分番号Ｍ００３－３に掲げる咬合印象、Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２ 欠損補綴のロ」、Ｍ０１０からＭ０１０－３まで、Ｍ０１０－４の「１ 根面板によるもの」、Ｍ０１１、Ｍ０１１－２、Ｍ０１５からＭ０１５－３まで、Ｍ０１７からＭ０２１－２まで、Ｍ０２１－３の「２ キーパー付き根面板を用いる場合」、Ｍ０２２、Ｍ０２３、Ｍ０２５からＭ０２６まで及びＭ０３０を除く。）については所定点数の100分の50を加算する。８ 「通則４」又は「通則７」の著しく歯科診療が困難な者に対する100分の70加算又は100分の50加算は、開口の保持又は体位、姿勢の保持が必要な患者や頻繁な治療の中断を伴う患者等に対して、患者の状態に留意しながら治療を行った場合等に算定する。９ ６歳未満の乳幼児が著しく歯科診療が困難な者である場合（100分の70加算又は100分の50加算）は、乳幼児加算のみを算定する。10 歯冠修復及び欠損補綴物の製作に係る一連の診療行為における歯肉圧排、歯肉整形、暫間被覆冠（区分番号Ｍ００３－２に掲げるテンポラリークラウン及び区分番号Ｍ００４に掲げるリテイナーを除く。）、特定薬剤等は、それぞれの所定点数に含まれ別に算定できない。11 歯科訪問診療は通院困難な療養中の患者について実施するが、消炎鎮痛、有床義歯の調整等の訪問診療で求められる診療の重要性及び困難性を考慮し、区分番号Ｃ０００に掲げる歯科訪問診療料を算定する患者であって、同注６に規定する加算を算定しないものに対して行った第８部に掲げる処置、第９部に掲げる手術及び第１２部に掲げる歯冠修復及び欠損補綴を行った場合は、次に掲げる点数をそれぞれ所定点数に加算する。イ 区分番号Ｍ００３（２のロ及びハに限る。）に掲げる印象採得、区分番号Ｍ００３－３に掲げる咬合印象、区分番号Ｍ００６（２のロに限る。）に掲げる咬合採得又は区分番号Ｍ０３０に掲げる有床義歯内面適合法所定点数の100分の70に相当する点数ロ 区分番号Ｉ００５（３に限る。）に掲げる抜髄、区分番号Ｉ００６（３に限る。）に掲げる感染根管処置、区分番号Ｊ０００（１、２及び３に限る。）に掲げる抜歯手術（注１による加算を算定した場合を除く。）、区分番号Ｍ０２１－３（１に限る。）に掲げる磁性アタッチメント又は区分番号Ｍ０２９に掲げる有床義歯修理所定点数の100分の50に相当する点数ハ 区分番号Ｉ００５（１及び２に限る。）に掲げる抜髄、区分番号Ｉ００６（１及び２に限る。）に掲げる感染根管処置、区分番号Ｊ０１３（２に限る。）に掲げる口腔内消炎手術所定点数の100分の30に相当する点数12 「通則８」でいう検査とは、区分番号Ｄ００９に掲げる顎運動関連検査及び区分番号Ｄ０１０に掲げる歯冠補綴時色調採得検査をいう。13 区分番号Ｍ０００－２に掲げるクラウン・ブリッジ維持管理料（補綴物維持管理料）の「注１」に係る地方厚生（支）局長への届出を行っていない保険医療機関において、歯冠補綴物及びブリッジ（接着ブリッジを含む。以下同じ。）の製作を行い装着した場合は、当該歯冠補綴物及びブリッジに係る補綴関連検査、歯冠修復及び欠損補綴に係る一連の費用の所定点数の100分の70に相当する点数により算定する。また、当該歯冠補綴物等の製作に先立ち区分番号Ｉ００８－２に掲げる加圧根管充填処置を行った場合も、当該処置は算定できない。14 保険給付外診療で製作された歯冠修復物及び欠損補綴物であって、後日、脱落した際の再装着及び破損した場合の修理は、保険給付の再装着、修理と同一の場合であっても保険給付の対象とはならない。なお、他院で製作された歯冠修復物及びブリッジであって、装着後、区分番号Ｍ０００－２に掲げるクラウン・ブリッジ維持管理料の「注２」に規定する期間に相当する期間を経過したものはこの限りではない。15 有床義歯製作中であって咬合採得後、試適を行う前に患者が理由なく来院しなくなった場合、患者の意思により治療を中止した場合又は患者が死亡した場合は、診療録に装着物の種類、実施予定日及び実施できなくなった理由等を記載する。なお、診療録より装着物の種類が明らかである場合は、装着物の種類の記載を省略して差し支えない。この場合において、製作された区分番号Ｍ０２０に掲げる鋳造鉤、区分番号Ｍ０２１に掲げる線鉤、区分番号Ｍ０２１－２に掲げるコンビネーション鉤、区分番号Ｍ０２２に掲げる間接支台装置及び区分番号Ｍ０２３に掲げるバー（以下「クラスプ等」という。）にあっては、各区分の所定点数及び特定保険医療材料並びに特定保険医療材料である人工歯を請求する。また、区分番号Ｍ００７に掲げる仮床試適及び区分番号Ｍ００５に掲げる装着は算定できない。なお、請求に当たっては、試適の予定日から起算して１月以上経過した上で行う。ただし、患者が死亡した場合であって死亡が明らかな場合は、この限りでない。また、有床義歯製作中であってクラスプ等を有する咬合床を用いて、咬合採得を行う前に患者が理由なく来院しなくなった場合等も同様の取扱いとし、区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得は算定できない。16 患者が理由なく来院しなくなった場合、患者の意思により治療を中止した場合又は患者が死亡した場合であって、区分番号Ｍ００２に掲げる支台築造(「１ 間接法」に限る。)、区分番号Ｍ０１０に掲げる金属歯冠修復、区分番号Ｍ０１０－２に掲げるチタン冠、区分番号Ｍ０１０－３に掲げる接着冠、区分番号Ｍ０１０－４に掲げる根面被覆（１に限る。）、区分番号Ｍ０１１に掲げるレジン前装金属冠、区分番号Ｍ０１１－２に掲げるレジン前装チタン冠、区分番号Ｍ０１５に掲げる非金属歯冠修復、区分番号Ｍ０１５－２に掲げるＣＡＤ／ＣＡＭ冠、区分番号Ｍ０１５－３に掲げるＣＡＤ／ＣＡＭインレー、区分番号Ｍ０１６に掲げる乳歯冠（間接法により製作した場合に限る。）、区分番号Ｍ０１６－２に掲げる小児保隙装置、区分番号Ｍ０１６－３に掲げる既製金属冠（間接法により製作した場合に限る。）、区分番号Ｍ０１７に掲げるポンティック、区分番号Ｍ０１７－２に掲げる高強度硬質レジンブリッジ、区分番号Ｍ０１８に掲げる有床義歯、区分番号Ｍ０１９に掲げる熱可塑性樹脂有床義歯、区分番号Ｍ０２０に掲げる鋳造鉤、区分番号Ｍ０２１に掲げる線鉤、区分番号Ｍ０２１－２に掲げるコンビネーション鉤、区分番号Ｍ０２１－３に掲げる磁性アタッチメント（２に限る。）、区分番号Ｍ０２２に掲げる間接支台装置又は区分番号Ｍ０２３に掲げるバーの製作がすでに行われているにもかかわらず装着できない場合は、診療録に装着物の種類、装着予定日及び装着できなくなった理由等を記載した場合に、当該各区分及び特定保険医療材料料を請求する。なお、診療録より装着物の種類が明らかである場合は、装着物の種類の記載を省略して差し支えない。この場合において、通則第４号及び第７号に掲げる加算並びに区分番号Ｍ００５に掲げる装着及び装着材料料は算定できない。なお、請求に当たっては、装着の予定日から起算して１月以上経過した上で行う。ただし、患者が死亡した場合であって死亡が明らかな場合は、この限りでない。17 歯冠修復及び欠損補綴の場合、歯冠形成及び印象採得後、偶発的な事故等を原因とする外傷による歯冠形成歯の喪失等のやむを得ない場合は、当該歯に装着予定の完成している歯冠修復物及び欠損補綴物について診療録に歯冠修復物又は欠損補綴物の種類、装着予定日及び装着できなくなった理由等を記載する。この場合において、区分番号Ｍ００２に掲げる支台築造(「１ 間接法」に限る。)、区分番号Ｍ０１０に掲げる金属歯冠修復、区分番号Ｍ０１０－２に掲げるチタン冠、区分番号Ｍ０１０－３に掲げる接着冠、区分番号Ｍ０１０－４に掲げる根面被覆（１に限る。）、区分番号Ｍ０１１に掲げるレジン前装金属冠、区分番号Ｍ０１１－２に掲げるレジン前装チタン冠、区分番号Ｍ０１５に掲げる非金属歯冠修復、区分番号Ｍ０１５－２に掲げるＣＡＤ／ＣＡＭ冠、区分番号Ｍ０１５－３に掲げるＣＡＤ／ＣＡＭインレー、区分番号Ｍ０１６に掲げる乳歯冠（間接法により製作した場合に限る。）、区分番号Ｍ０１６－２に掲げる小児保隙装置、区分番号Ｍ０１６－３に掲げる既製金属冠（間接法により製作した場合に限る。）、区分番号Ｍ０１７に掲げるポンティック、区分番号Ｍ０１７－２に掲げる高強度硬質レジンブリッジ、区分番号Ｍ０２０に掲げる鋳造鉤、区分番号Ｍ０２１に掲げる線鉤、区分番号Ｍ０２１－２に掲げるコンビネーション鉤、区分番号Ｍ０２１－３に掲げる磁性アタッチメント（２に限る。）、区分番号Ｍ０２２に掲げる間接支台装置又は区分番号Ｍ０２３に掲げるバー（区分番号Ｍ０２０からＭ０２３までについては鉤歯の喪失等によりやむを得ず使用できなくなったものに限る。）の各区分並びに特定保険医療材料料を請求する。なお、区分番号Ｍ００５に掲げる装着及び装着材料料は算定できない。18 未来院請求後に患者が再び来院し、すでに未来院請求を行った区分番号Ｍ００２に掲げる支台築造(「１ 間接法」に限る。)、区分番号Ｍ０１０に掲げる金属歯冠修復、区分番号Ｍ０１０－２に掲げるチタン冠、区分番号Ｍ０１０－３に掲げる接着冠、区分番号Ｍ０１０－４に掲げる根面被覆（１に限る。）、区分番号Ｍ０１１に掲げるレジン前装金属冠、区分番号Ｍ０１１－２に掲げるレジン前装チタン冠、区分番号Ｍ０１５に掲げる非金属歯冠修復、区分番号Ｍ０１５－２に掲げるＣＡＤ／ＣＡＭ冠、区分番号Ｍ０１５－３に掲げるＣＡＤ／ＣＡＭインレー、区分番号Ｍ０１６に掲げる乳歯冠（間接法により製作した場合に限る。）、区分番号Ｍ０１６－２に掲げる小児保隙装置、区分番号Ｍ０１６－３に掲げる既製金属冠（間接法により製作した場合に限る。）、区分番号Ｍ０１７に掲げるポンティック、区分番号Ｍ０１７－２に掲げる高強度硬質レジンブリッジ、区分番号Ｍ０１８に掲げる有床義歯、区分番号Ｍ０１９に掲げる熱可塑性樹脂有床義歯、区分番号Ｍ０２０に掲げる鋳造鉤、区分番号Ｍ０２１に掲げる線鉤、区分番号Ｍ０２１－２に掲げるコンビネーション鉤、区分番号Ｍ０２１－３に掲げる磁性アタッチメント（２に限る。）、区分番号Ｍ０２２に掲げる間接支台装置及び区分番号Ｍ０２３に掲げるバーの装着を行う場合は、前記に掲げる各区分は別に算定できない。なお、算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄にその旨を記載する。19 火災等のために試適又は装着する前に消失した歯冠修復物及び欠損補綴物は、算定できない。20 次の場合において、ブリッジ又は小児義歯を適応する場合は、予め理由書、模型、エックス線フィルム又はその複製を地方厚生(支)局長に提出し、保険適応の有無について判断を求める。なお、それぞれの取扱いは、各区分の規定に従う。ただし、イからホまで以外の場合であって、実際の欠損歯を反映した歯式では保険給付外となるブリッジであって、欠損歯の間隙が１歯分少ないようなブリッジを算定する場合は同様の取扱いとする。イ 区分番号Ｍ０００－２に掲げるクラウン・ブリッジ維持管理料の(10)により、「歯冠補綴物又はブリッジ」を保険医療機関において装着した場合において、外傷、腫瘍等（歯周疾患が原因である場合を除く。）によりやむを得ず当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯、隣在歯又は隣在歯及び当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯を抜歯しブリッジを装着する場合ロ 区分番号Ｍ０１７に掲げるポンティックの(15)により、有床義歯では目的が達せられないか又は誤嚥等の事故を起こす恐れが極めて大きい場合であってブリッジを行う以外に方法がない場合ハ 区分番号Ｍ０１７に掲げるポンティックの(19)により、矯正・先天性欠如等により第一小臼歯、第二小臼歯、第一大臼歯欠損のブリッジにおいて、欠損歯数は３歯であるが、間隙のほうが１歯分程度小さく２歯分となる場合ニ 区分番号Ｍ０１７に掲げるポンティックの(19)により、移植歯を支台歯とするブリッジを製作する場合ホ 区分番号Ｍ０１８に掲げる有床義歯の(10)により、先天性疾患以外の疾患により後継永久歯がない場合に準ずる状態であって、小児義歯以外は咀嚼機能の改善・回復が困難な小児に対して小児義歯を適用する場合21 保険給付外の材料等による歯冠修復及び欠損補綴は保険給付外の治療となるが、この取扱いは、歯及び口腔に対する治療体系が細分化されている歯科治療の特殊性に鑑み、当該治療を患者が希望した場合に限り、歯冠修復にあっては歯冠形成（支台築造を含む。）以降、欠損補綴にあっては補綴時診断以降を、保険給付外の扱いとする。その際に、当該治療を行った場合は、診療録に自費診療への移行等や当該部位に係る保険診療が完結している旨が判るように明確に記載する。なお、「歯科領域における保険給付外等の範囲について」（昭和51年７月29日保文発第352号）は、平成26年３月31日をもって廃止する。