第17 歯科訪問診療料に係る地域医療連携体制加算１ 歯科訪問診療料に係る地域医療連携体制加算に関する施設基準(１) 歯科を標榜する診療所である保険医療機関であること。(２) 当該保険医療機関において、次のアに該当する保険医療機関及びイに該当する保険医療機関との連携により、緊急時の歯科診療ができる連携体制を確保していること。ア 歯科点数表区分番号「Ａ０００」に掲げる初診料の注２の届出を行った地域歯科診療支援病院歯科である保険医療機関で次の要件を満たしていること。① 緊急時に当該患者に対する歯科診療を行う体制を確保していること。② 在宅歯科医療の調整担当者を１名以上配置していること。③ 患者に関する診療記録管理を行うにつき必要な体制が整備されていること。イ 当該患者に対する歯科訪問診療を行う体制が整備されている保険医療機関であること。(３) 当該連携保険医療機関において緊急時に円滑な対応ができるよう、あらかじめ患者又はその家族の同意を得て、その治療等に必要な情報を連携保険医療機関に対してあらかじめ別添２の様式21の２又はこれに準じた様式の文書をもって提供し、その写しを診療録に添付しておくこと。(４) 地域医療連携体制加算を算定する保険医療機関にあっては、患者又はその家族等に連携保険医療機関の名称、住所、在宅歯科医療の調整担当者又は担当の歯科医師の氏名及び連絡方法等を記載した別添２の様式21の２及び様式21の３又はこれに準じた様式の文書を必ず交付することにより、地域医療連携体制の円滑な運営を図るものであること。２ 届出に関する事項地域医療連携体制加算の施設基準に係る届出は別添２の様式21を用いること。