別表第十一 短期滞在手術等基本料に係る手術等
一 短期滞在手術等基本料１が算定できる手術又は検査
Ｄ２８７ 内分泌負荷試験１下垂体前葉負荷試験イ成長ホルモン（ＧＨ）（一連として）
Ｄ２９１-２ 小児食物アレルギー負荷検査
Ｋ００５ 皮膚、皮下腫瘍摘出術（露出部） ３ 長径四センチメートル以上（六歳未満に限る。）
Ｋ００６ 皮膚、皮下腫瘍摘出術（露出部以外） ３ 長径六センチメートル以上十二センチメートル未満（六歳未満に限る。）
Ｋ００６ 皮膚、皮下腫瘍摘出術（露出部以外） ４ 長径十二センチメートル以上（六歳未満に限る。）
Ｋ００８ 腋えき臭症手術
Ｋ０３０ 四肢・躯く幹軟部腫瘍摘出術 ２ 手、足（手に限る。）
Ｋ０４８ 骨内異物（挿入物を含む。）除去術 ４ 鎖骨、膝しつ蓋骨、手、足、指（手、足）その他（手に限る。）
Ｋ０６８ 半月板切除術
Ｋ０６８―２ 関節鏡下半月板切除術
Ｋ０７０ ガングリオン摘出術 １ 手、足、指（手、足）（手に限る。）
Ｋ０９３ 手根管開放手術
Ｋ０９３―２ 関節鏡下手根管開放手術
Ｋ２０２ 涙管チューブ挿入術 １ 涙道内視鏡を用いるもの
Ｋ２１７ 眼瞼内反症手術 ２ 皮膚切開法
Ｋ２１９ 眼瞼下垂症手術 １ 眼瞼けん挙筋前転法
Ｋ２１９ 眼瞼下垂症手術 ３ その他のもの
Ｋ２２４ 翼状片手術（弁の移植を要するもの）
Ｋ２５４ 治療的角膜切除術 １ エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。）
Ｋ２６８ 緑内障手術 ６ 水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術
Ｋ２８２ 水晶体再建術
Ｋ４７４ 乳腺腫瘍摘出術
Ｋ５０８ 気管支狭窄拡張術（気管支鏡によるもの）
Ｋ５１０ 気管支腫瘍摘出術（気管支鏡又は気管支ファイバースコープによるもの）
Ｋ６１６―４ 経皮的シャント拡張術・血栓除去術 １ 初回
Ｋ６１６―４ 経皮的シャント拡張術・血栓除去術 ２ １の実施後３月以内に実施する場合
Ｋ６１７ 下肢静脈瘤手術 １ 抜去切除術
Ｋ６１７ 下肢静脈瘤手術 ２ 硬化療法（一連として）
Ｋ６１７ 下肢静脈瘤手術 ３ 高位結紮術
Ｋ６１７―４ 下肢静脈瘤血管内焼灼術
Ｋ６１７―６ 下肢静脈瘤血管内塞栓術
Ｋ６５３ 内視鏡的胃、十二指腸ポリープ・粘膜切除術 １ 早期悪性腫瘍粘膜切除術
Ｋ７２１ 内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術 １ 長径二センチメートル未満
Ｋ７４３ 痔核手術（脱肛を含む。） ２ 硬化療法（四段階注射法によるもの）
Ｋ７４７ 肛門良性腫瘍、肛門ポリープ、肛門尖圭コンジローム切除術（肛門ポリープ、肛門尖圭コンジローム切除術に限る。）
Ｋ８２３―６ 尿失禁手術（ボツリヌス毒素によるもの）
Ｋ８３４―３ 顕微鏡下精索静脈瘤手術
Ｋ８４１―２ 経尿道的レーザー前立腺・蒸散術二削除三短期滞在手術等基本料３を算定する手術、検査又は放射線治療
Ｄ２３７ 終夜睡眠ポリグラフィー ３ １及び２以外の場合 イ 安全精度管理下で行うもの
Ｄ２３７ 終夜睡眠ポリグラフィー３ １及び２ 以外の場合 ロ その他のもの
Ｄ２３７―２ 反復睡眠潜時試験（ＭＳＬＴ）
Ｄ２８７ 内分泌負荷試験１下垂体前葉負荷試験イ成長ホルモン（ＧＨ）（一連として）
Ｄ２９１―２ 小児食物アレルギー負荷検査
Ｄ４１３ 前立腺針生検法２その他のもの
Ｋ００７―２ 経皮的放射線治療用金属マーカー留置術
Ｋ０３０ 四肢・躯く幹軟部腫瘍摘出術 ２ 手、足（手に限る。）
Ｋ０４６ 骨折観血的手術２前腕、下腿、手舟状骨（手舟状骨に限る。）
Ｋ０４８ 骨内異物（挿入物を含む。）除去術 ３ 前腕、下腿（前腕に限る。）
Ｋ０４８ 骨内異物（挿入物を含む。）除去術 ４ 鎖骨、膝蓋骨、手、足、指（手、足）その他（鎖骨に限る。）
Ｋ０４８ 骨内異物（挿入物を含む。）除去術 ４ 鎖骨、膝蓋骨、手、足、指（手、足）その他（手に限る。）
Ｋ０７０ ガングリオン摘出術 １ 手、足、指（手、足）（手に限る。）
Ｋ０９３―２ 関節鏡下手根管開放手術
Ｋ１９６―２ 胸腔鏡下交感神経節切除術（両側）
Ｋ２０２ 涙管チューブ挿入術 １ 涙道内視鏡を用いるもの
Ｋ２１７ 眼瞼内反症手術 ２ 皮膚切開法
Ｋ２１９ 眼瞼下垂症手術 １ 眼瞼挙筋前転法
Ｋ２１９ 眼瞼下垂症手術 ３ その他のもの
Ｋ２２４ 翼状片手術（弁の移植を要するもの）
Ｋ２４２ 斜視手術 ２ 後転法
Ｋ２４２ 斜視手術 ３ 前転法及び後転法の併施
Ｋ２５４ 治療的角膜切除術 １ エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。）
Ｋ２６８ 緑内障手術６水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術
Ｋ２８２ 水晶体再建術 １ 眼内レンズを挿入する場合ロその他のもの
Ｋ２８２ 水晶体再建術 ２ 眼内レンズを挿入しない場合
Ｋ３１８ 鼓膜形成手術
Ｋ３３３ 鼻骨骨折整復固定術
Ｋ３８９ 喉頭・声帯ポリープ切除術 ２ 直達喉頭鏡又はファイバースコープによるもの
Ｋ４７４ 乳腺腫瘍摘出術 １ 長径５センチメートル未満
Ｋ４７４ 乳腺腫瘍摘出術 ２ 長径５センチメートル以上
Ｋ６１６―４ 経皮的シャント拡張術・血栓除去術 １ 初回
Ｋ６１６―４ 経皮的シャント拡張術・血栓除去術２ １の実施後３月以内に実施する場合
Ｋ６１７ 下肢静脈瘤手術 １ 抜去切除術
Ｋ６１７ 下肢静脈瘤手術 ２ 硬化療法（一連として）
Ｋ６１７ 下肢静脈瘤手術 ３ 高位結紮さつ術
Ｋ６１７―２ 大伏在静脈抜去術
Ｋ６１７―４ 下肢静脈瘤血管内焼灼術
Ｋ６１７―６ 下肢静脈瘤血管内塞栓術
Ｋ６３３ ヘルニア手術 ５ 鼠径ヘルニア
Ｋ６３４ 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（両側）
Ｋ７２１ 内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術 １ 長径二センチメートル未満
Ｋ７２１ 内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術 ２ 長径二センチメートル以上
Ｋ７４３ 痔核手術（脱肛を含む。） ２ 硬化療法（四段階注射法によるもの）
Ｋ７４７ 肛門良性腫瘍、肛門ポリープ、肛門尖圭コンジローム切除術（肛門ポリープ切除術に限る。）
Ｋ７４７ 肛門良性腫瘍、肛門ポリープ、肛門尖圭コンジローム切除術（肛門尖圭コンジローム切除術に限る。）
Ｋ７６８ 体外衝撃波腎・尿管結石破砕術（一連につき）
Ｋ８２３―６ 尿失禁手術（ボツリヌス毒素によるもの）
Ｋ８３４―３ 顕微鏡下精索静脈瘤手術
Ｋ８６７ 子宮頸部（膣部）切除術
Ｋ８７２―３ 子宮鏡下有茎粘膜下筋腫切出術、子宮内膜ポリープ切除術 １ 電解質溶液利用のもの
Ｋ８７２―３ 子宮鏡下有茎粘膜下筋腫切出術、子宮内膜ポリープ切除術 ２ その他のもの
Ｋ８７３―子宮鏡下子宮筋腫摘出術 １ 電解質溶液利用のもの
Ｋ８７３―子宮鏡下子宮筋腫摘出術 ２ その他のもの
Ｋ８９０―３ 腹腔鏡下卵管形成術
Ｍ００１―２ ガンマナイフによる定位放射線治療